江西以大数据赋能破解医保基金监管难题

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从人海战术转向系统智判

——我省以大数据赋能破解医保基金监管难题

　　江西日报全媒体记者 洪怀峰

　　当医保基金遭遇“回流药”“串换药”等新型专业骗保手段，一支由大数据驱动的医保“数字卫兵”正筑牢“救命钱”的防线。8月7日，记者从省医保局获悉：我省创新构建“监测+监管”双轮驱动的智能防控体系，实现了打击骗保从人海战术转向系统智判。近两年，全省通过大数据赋能智慧监管挽回医保基金近1.6亿元。

　　“数字卫兵”守护基金安全

　　8月7日，记者在省医保局智慧监管平台看到，一串串数据实时在巨大的电子屏上滚动。工作人员轻点鼠标，系统立即显示异地就医、门诊慢特病等实时大数据监控情况。

　　“过去查骗保，主要靠突击检查、专项核查和群众举报等人海战术，不仅成本高，而且效率低。现在不同了，我们有了全天候在线的‘数字卫兵’，可以系统智判。”省医保监测中心工作人员向记者介绍，目前我省创新构建的“监测+监管”双轮驱动智能防控体系，可对全省各统筹区医保基金运行情况进行判别，同时做到实时监测预警。针对团伙倒卖、超量开药、高频刷卡等欺诈骗保监管难题，我省系统构建了多种智能模型。以“时空分析模型”为例，它能敏锐捕捉异常轨迹，如在贵溪市，它就曾锁定一家医院：总有一批人“巧合”地在同一时段、同一地点购买相同药品。经查，这是一个28人骗保团伙，他们利用医保报销高价药，再以半价倒卖给药店牟利。这条隐秘的黑色链条，最终被“数字卫兵”精准揪出。

　　药品追溯码让每粒药留痕

　　“药品追溯码就是每盒药品的电子身份证，具有唯一性。一盒药品的追溯码，只应有一次被扫码销售的记录，若重复出现多次，可能存在假药、‘回流药’或药品被串换销售等情况。”吉安市医保部门工作人员展示着“强力天麻杜仲丸”的追溯码记录向记者介绍。2024年10月，某药店采购62盒该药品后，将追溯码照片再次使用。这种拙劣的骗保把戏很快露了馅，因为医保监管部门通过追踪药品的物流等信息，实现了药品来源可查去向可追。

　　值得一提的是，针对“回流药”监管难题，我省还专门开发了“药品串换分析模型”。该模型能精准识别“A城开药、B城卖药”的异常轨迹，甚至能通过购药时间、地点聚类分析，自动绘制犯罪网络图。

　　“现在骗子要对抗的不是几个现场检查人员，而是整个大数据军团。”省医保监测中心工作人员表示，我省通过技术创新与机制改革，让医保基金监管更加智能与高效。

　　让每分“救命钱”用在刀刃上

　　“从异地就医到门诊共济，随着一系列医保改革的深入推进，当前医保基金使用场景更为广泛多样，欺诈骗保行为趋于隐蔽复杂，给监管工作带来了很大压力。”省医保监测中心工作人员告诉记者，面对医保基金监管新形势，通过构建智能监管“回流药”精准防控体系，覆盖事前预警、事中拦截、事后追溯全链条，我省医保基金监管正迈入精准化、智能化的新阶段。

　　截至今年7月，平台已部署298条智能监控规则，累计发现违规行为185.3万人次，涉及机构1.26万家，挽回医保基金损失近1.6亿元。为确保监管刚性，我省还依法组建专项核查组，对查实的骗保行为实施处罚、移送相关部门，形成强大监管合力。

　　“从人工抽查到智能防控，从单点突破到全链追溯。”省医保监测中心工作人员表示，智能技术正成为医保基金管理的核心引擎，下一步，我省将进一步深化智能监管应用，探索AI大模型在病例审核、费用监测等场景的应用，提升复杂违规行为的识别能力，让每一分“救命钱”都用到刀刃上。