萍乡市湘东区探索慢病医防融合新路径

　　“要不是丁中旭给我测血压，我现在可能就瘫在床上了。”4月16日，东桥镇厚田村72岁的贺宗新老人感慨。他口中的丁中旭，既是村里农资店的老板，也是经过培训的健康管理员。一年前，贺宗新因为头晕，找到丁中旭测血压，收缩压高达200mmHg(毫米汞柱)。数秒后，异常数据通过丁中旭的血压计手机蓝牙功能，上传到湘东区慢病管理中心系统。经检查，贺宗新被确诊为急性脑梗死，随即住院。

　　丁中旭的身份转换，折射出湘东区慢病防控的创新思路。湘东区有30余万人口，80%分散居住在山村。面对群众慢病预防意识薄弱、基层医疗力量不足的困境，在一次全区慢病调查座谈会上，下埠镇卫生院医师雍洪波提议：能不能在村组设“血压管理小组”？

　　雍洪波的提议迅速得到回应。2023年4月，湘东区总医院慢病医防融合中心成立，同时组建慢病管理专家组，联合乡镇卫生机构慢病门诊医生、家庭医生、乡村医生，累计132人组成家庭医生服务队，与从村民中选出来的200多名健康管理员一起，构建“区-乡镇-村组”的慢病管理网格。

　　很快，一场以村组为单元的健康大体检在全区范围内开展，将筛查出来的异常数据在信息化管理平台建档，对患者实行危险分层和制订诊疗方案、随访计划，慢病管理网格化建设以来，筛查出新增慢病患者3万余名。

　　为及时发现慢病患者异常情况，湘东区家庭医生服务队的区、乡两级成员每周至少三次查看信息化管理平台，根据患者异常情况，督促指导村医或健康管理员对患者随访。村医需要每天查看，将健康管理员每次随访采集的数据表格化，为患者用药提供更科学的依据。

　　该区还建立“三色”分级管理制度：红色代表高危患者，需每周随访；黄色表示中危，半月随访；绿色为低危，月度随访。

　　“湘东区高血压患者规范管理率、糖尿病患者规范管理率分别提升至70%、65%。”湘东区卫生健康委主任周常清说，这一变化得益于“三个一”工程：为每个村配备一个健康管理站、一套智能监测设备、一名专职管理员。

　　慢病管理贵在坚持。湘东区将健康管理员工作纳入村级公益性岗位，每年投入专项经费保障待遇。在麻山镇，健康管理员还可以通过“健康积分”兑换农资产品，激发工作积极性。“现在村民从‘要我查’变成‘我要查’。”广寒寨乡的健康管理员介绍，区里还开发了慢病管理APP，患者可以随时查看健康档案，预约家庭医生。

　　经过两年实践，该区重大慢病过早死亡率同比下降2个百分点，交出了一份“健康答卷”。(朱焕荣、付强)